Конвекционална

Иновативен метод, който позволява на хирурзите да извършват операции на дебелото черво и други част на стомашно-чревния тракт, като използват малки разрези

Стомашната резекция остава предпочитаната хирургична възможност за лечение на множество доброкачествени и злокачествени заболявания на стомаха. Ракът на стомаха е петото най-разпространено злокачествено заболяване в световен мащаб, при което стомашната резекция или тоталната гастректомия остава единствената стратегия за удължаване на преживяемостта и надежда за лечение. Съществуват различни методи за стомашна резекция, като обобщено субтоталната гастректомия представлява отстраняването на част от дисталния стомах, докато тотална гастректомия е отстраняването на целия стомах, включително пилора.

Въпреки постоянния спад на заболеваемостта и смъртността от стомашен карцином, наблюдаван през последния век, абсолютният брой на случаите нараства ежегодно поради застаряването на населението. Ранното диагностициране на стомашен карцином е много рядко, а честотата на нодални метастаза е висока. Лимфното разпространение е най-важният прогностичен фактор при рак на стомаха, следователно е необходима адекватна лимфаденектомия при стомашна резекция, както и стадиране.

Ракът на стомаха може да бъде разделен на интестинален тип и дифузен тип. Най-честата основна етиология на карцином от интестинален тип е инфекцията с H.pylori, която може да доведе до развитието на атрофичен гастрит в интестинална метаплазия на епитела. Дифузният тип карцином се характеризира с подчертана фиброза и ранна инвазия на субмукозата. Рисковите фактори за стомашен карцином включват генетични мутации, инфекция с хеликобактер пилори, стомашна язва, гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ), употреба на тютюн и алкохол, диетична грешка и излагане на химикали и химични вещества.

Първата успешна стомашна резекция е извършена от Теодор Билрот през 1881 г. по повод рак на стомаха. В исторически план гастректомиите са били използвани основно за лечение на пептични язви. Сега те обикновено се лекуват с антибиотици, тъй като беше признато, че обикновено се дължат на инфекция с хеликобактер пилори. В миналото гастректомиите за пептична язва са били придружени от ваготомия, за да се намали производството на солна киселина в стомаха. В днешно време се използват инхибитори на протонната помпа (PPI).

Анатомия на стомаха

Задълбоченото разбиране на анатомията, кръвоснабдяването и лимфния дренаж на стомаха е от първостепенно значение за успешната стомашна резекция.
Основно стомахът се разделя на четири основни части – кардия, тяло, антрум и пилор. Важни анатомични структури на стомаха също са:
Гастроколичен лигамент – част от големия оментум, който свързва голямата кривина на стомаха с напречното дебело черво.
Гастроспленичен лигамент – част от големия оментум, която свързва голямата кривина на стомаха с хилуса на далака, съдържа лявата гастроепиплоична и късите стомашни артерии.
Гастрохепатален лигамент – перитонеално прикрепване, което свързва черния дроб с малката кривина на стомаха, като съдържа дясната и лявата стомашна артерия.
Гастрофреничен лигамент – перитонеално прикрепване, което свързва диафрагмата с горната част на стомаха.
Основното кръвоснабдяване на стомаха е от следните кръвоносни съдове
Трункус целиакус – произхожда от коремната аорта и отделя три основни клона – лява стомашна артерия, обща чернодробна и далачна артерия.
Лява стомашна артерия – директен клон на трункус целиакус, минава по горната част на малката кривина и анастомозира с дясната стомашна артерия.
Дясна стомашна артерия – произлиза от същинската чернодробна артерия, минава по долната част на малката кривина на стомаха и анастомозира с лявата стомашна артерия.
Лява стомашно-епиплоична артерия – произлиза от далачната артерия, минава по горната част на голямата кривина на стомаха и анастомозира с дясната гастроепиплоична артерия.
Дясна стомашно-епиплоична артерия – произлиза от гастродуоденалната артерия, минава по долната част на голямата кривина на стомаха и анастомозира с лявата гастроепиплоична артерия.
Къси стомашни артерии – група от къси артерии, които произхождат от далачната артерия и лявата стомашно-епиплоична артерия, като кръвоснабдяват фундуса на стомаха.

Индикации за извършване на гастректомия

Най-честите индикации за стомашна резекция включват:

• Злокачествено заболяване – аденокарцином, стомашно-чревни стромални тумори (GIST), невроендокринни неоплазми, рак на стомаха с пръстеновидни клетки и наследствен дифузен рак на стомаха (носители на CDH1 мутация)
• Пептични язви – рефрактерна стомашна язва и свързаните с нея усложнения и последствия, включително кървене, перфорация или стенозиране.

Бариатрични процедури – стомашен байпас по Rux-en-Y, ръкавна гастректомия (sleeve gastrectomy)

Субтотална дистална гастректомия се счита за златен стандарт за тумори на стомашното тяло или антрума, при който може да се получи 4-6 см проксимален ръб, като същевременно се поддържа адекватно оразмерена остатъчна част от стомаха. Тоталната гастректомия е показана за тумори, обхващащи целия или проксималната част от стомаха, рак на стомаха с пръстеновидни клетки (дифузно субмукозно разпространение) или наследствен дифузен рак на стомаха (мултифокално разпространение). Тъй като пилорът се използва за смилане на храна и бавно освобождаване на храната в тънките черва, отстраняването на пилора може да накара храната да се придвижи към тънките черва по-бързо от нормалното, което води до дъмпинг синдром.

Контраиндикации

Абсолютно противопокаазание за стомашна резекция включва всеки пациент, който не може да се въведе под обща упойка. Относителните противопоказания за стомашна резекция включват пациенти, които са в напреднала възраст, с напреднала кардиопулмонална недостатъчност или намалена продължителност на живота поради други хронични заболявания.

Тоталната гастректомия е противопоказана, когато могат да се постигнат отрицателни резекционни линии без туморна инфилтрация с частична гастректомия, тъй като частичната гастректомия има значително подобрен профил на безопасност и дългосрочен функционален резултат, особено при пациенти в напреднала възраст, недохранване и обширни съпътстващи заболявания.

Предоперативна подготовка

За съжаление повечето пациенти със стомашен карцином се диагностицират в напреднал стадий. Симптомите могат да включват загуба на тегло, кахексия, анорекция, ранно засищане, диспепсия или недохранване. Работата за рак на стомаха включва различни диагностични тестове, които определят кои пациенти са кандидати за стомашна резекция. Трябва да се направят рутинни лабораторни изследвания, включително изходен хемоглобин, брой на тромбоцитите и пълен метаболитен профил. Албуминът е серумен маркер, който може да се използва за оценка на хранителния статус.
Диагностичната оценка започва с езофагодуоденоскопия, ако има съмнение за стомашна неоплазма. Тя осигурява хистопатологична диагноза, както и местоположението и степента на тумора. Трябва да се направи и компютърна томография (скенер) на корем и малък таз, за да се оцени наличието отдалечено метастатично заболяване или обемна лимфаденопатия.
Трябва да се направи оценка на хирургическата резектабилност, предоперативното планиране и ролята на неоадювантната химиотерапия или лъчетерапия. Необходим е внимателен преглед на съпътстващите заболявания, както и оценка на работоспособността и способността да понесе операция.

Видове гастректомия

Стомашните резекции могат да бъдат извършени чрез отворен, лапароскопски или роботизиран подход. Рандомизирани проучвания, сравняващи лапароскопска и отворена гастректомия, показват онкологична еквивалентност и демонстрират благоприятни резултати при постоперативно възстановяване с минимално инвазивни подходи.
Доказано е, че минимално инвазивната гастректомия намалява продължителността на болничния престой, по-малко периоперативни усложнения и по-малко интраоперативно кървене в сравнение с отворена хирургия. Съображенията за отворена гастректомия включват предпочитание на хирурга, повишена оперативна трудност, рецидив на мястото и намалена адекватност при лимфната дисекция.
За всички техники пациентът се поставя на операционната маса в легнало положение и се прави стерилна подготовка. Предоперативно се прави апликация на антибиотик и се поставя назогастрална сонда за стомашна декомпресия. Ключовите стъпки за стомашна резекция включват:

• Стъпка 1: Оглед на коремната кухина
  Първоначално се извършва диагностична лапароскопия или при отворен метод оглед на коремната кухина, за да се изключи окултно метастатично заболяване на черния дроб или перитонеума. Ако не се визуализират признаци на метастатично заболяване, може да се пристъпи към стомашна резекция.
• Стъпка 2: Навлизане в малкия сак и мобилизиране на голямата кривина на стомаха
  Пациентът се поставя в леко обърната позиция на Тренделенбург, а разделянето на гастроколичния лигамент осигурява навлизане в малкия сак. Избягва се увреждането на мезентериума на напречното дебело черво и кръвоснабдяването му.
• Стъпка 3: Мобилизиране на малката кривина на стомаха и дванадесетопръстника
  Мобилизация на малката кривина на стомаха и прекъсване на гастрохепаталния лигамент като се избягва увреждането на дясна чернодробна артерия. Левите и десните стомашни съдове се лигират.
• Стъпка 4: Лимфна дисекция
  D2 лимфна дисекция е златен стандарт за стомашен карцином. Лимфаденектомията продължава по протежение на хранещите съдове на стомаха и чернодробната артерия. Много от авторите споменават, че именно лимфната дисекция е най-същинската част от операцията.
• Стъпка 5: Стомашна трансакция
  Определят се горната и долната резекционна линия и се прекъсват далеч от туморната формация.

Стъпка 6: Реконструкция
Има различни техники за реконструкция, които са описани за стомашна резекция. При субтотална гастректомия може да се извърши реконструкция с гастродуоденостомия (Билрот 1), гастройейюноанастомоза (Билрот 2) или гастройейюностомия по Ру (Roux-en-Y). За тотална гастректомия може да се извърши реконструкция с езофагойейюностомия или йейюнална торбичка на Hunt-Lawrence.

Усложнения след операция на стомаха

Както при всяка хирургична процедура, съществува риск от кървене, инфекция и увреждане на околните структури. Пациентите с висок риск могат да бъдат изложени на повишен риск от усложнения, които могат да доведат до значителна заболеваемост и смъртност. Употребата на тютюн, предоперативното недохранване, тотална гастректомия и кръвопреливането са свързани с повишен риск от заболеваемост.
Усложненията могат да бъдат разделени на ранни (дни до седмици след операция) или късни (6 седмици след операция).

Ранни усложнения
Инсуфициенция на анастомозата
Чревна обструкция или следоперативен илеус
Забавено изпразване на стомаха
Късни усложнения
Жлъчен рефлукс езофагит
Недохранване и хранителен дефицит
Стриктура на анастомозата
Маргинална язва
Рецидив на рак

Най-честите усложнения след гастректомия включват хранителни дефицити, дъмпинг синдром, малък стомашен остатък, диария след ваготомия, забавено изпразване на стомаха, жлъчен рефлукс езофагит.
Възстановяване след операция на стомаха
Най-очевидният ефект от отстраняването на стомаха е загубата на място за съхранение на храната, докато се храносмила. Тъй като само малко количество храна може да бъде допуснато в тънките черва наведнъж, пациентът ще трябва да се храни редовно на малки количества храна, за да предотврати дъпминг синдром.

Този синдром се характеризира със съвкупност от стомашно-чревни и вазимоторни симптоми в отговор на бързото изпразване на стомашно хиперосмоларно съдържимо в проксималните тънки черва. Ранният дъмпинг синдром започва в рамките на 30 минути след консумацията на храна и се проявява със симптоми като коремна болка, диария, подуване на корема, гадене, сърцебиене, тахикардия, синкоп и хипертония. Късният дъмпинг синдром настъпва от 2 до 4 часа след хранене и се състои предимно от вазомоторни симптоми, свързани с хипогликемия. Дъмпинг синдромът се лекува предимно чрез промяна на диетата, медикаментозно лечение със соматостатин или хирургична интервенция при по-леките случаи.

Друг основен ефект е загубата на париеталните клетки, секретиращи вътрешен фактор, в стомашната лигавица. Вътрешният фактор е от съществено значение за усвояването на витамин B12 в терминалния илеус и без него пациентът ще развие дефицит на витамин B12. Това може да доведе до вид анемия, известна като мегалобластна анемия, която силно намалява синтеза на червени кръвни клетки). Може да се третира директно чрез инжектиране на витамина B12.

Също има риск от развитието на желязо-дефицитна анемия, тъй като стомахът обикновено преобразува желязото в усвоимата му форма.

Друг страничен ефект е загубата на производство на грелин, което е доказано, че се компенсира след известно време. Пациентите след гастректомия също имат риск от развитието на следоперативно намалена костна плътност и по-висока честота на костни фрактури.

След операция до 70% от пациентите, подложени на тотална гастректомия, развиват усложнения като дъмпинг синдром и рефлукс езофагит. Мета анализ на различни проучвания установява, че изграждането на фалшив стомах със сляпа чревна бримка при гастректомия, намалява честотата на дъмпинг синдрома с повече от 73% и води до подобрения в качеството на живот.

Всички пациенти губят тегло след гастректомия, въпреки че степента на загуба на тегло зависи от вида на операцията и предоперативния ИТМ (индекс на телесна маса). Максималната загуба на тегло настъпва след 12 месеца и много пациенти възвръщат теглото си след това.

Диафрагмата представлява мускул, който разделя гръдната от коремната кухина. Има три големи отвора:

• Аортен – през него минават аортата и гръдният лимфен проток.
• Хранопроводен – през него минават хранопроводът и двата блуждаещи нерва.
• Отвор, през който минава долната празна вена.

Диафрагмална херния е дефект в диафрагмата, който позволява на коремните органи да преминат в гръдната кухина.
Преминаването на част от стомаха от коремната в гръдната кухина през хранопроводния отвор на диафрагмата се нарича хиатусна херния. Хиатусната херния е най-честата от диафрагмалните хернии и се среща по-често в напреднала възраст (50-80 г.) и значително по-рядко при деца. Обикновено боледуват лица с наднормено тегло. Двата пола се засягат еднакво.

Хиаталните хернии биват четири типа:

• Плъзгаща хиатусна херния – тип I – тя е най-често срещаната – при нея хранопровода, е с непроменено анатомично място, а дъното на стомаха се разполага успоредно на него.
• Параезофагеална (търкаляща се) – тип II – при нея над диафрагмата в гръдната кухина преминава хранопроводът заедно с дъното на стомаха и съчленението между тях.
• Смесена диафрагмална херния тип III – комбинация между I и II тип.
• Масивни и усложнени хернии тип IV – когато в херниалния сак, освен стомаха има и други органи.

Честота

Честотата на диафрагмална херния се увеличава с възрастта. Приблизително 55-60% от хората на възраст над 50 години имат хиатална херния. Въпреки това, само около 9% имат някаква симптоматика и това основно зависи от вида на хернията и засягането на долния езофагеален сфинктер.
По-голямата част от тези хернии са плъзгащи се хиатални хернии тип 1. Тип 2 параезофагеалните хернии съставляват само около 5% от хиаталните хернии. Също така, заболяването е по-разпространено при жени, което най-вероятно се дължи повишеното интраабдоминално налягане по време на бременност.

Причини

Диафрагмална херния може да бъде вродена или придобита. С напредване на възрастта се повишава рискът от диафрагмална херния. Смята се, че мускулната слабост със загуба на гъвкавост и еластичност с възрастта предразполага към развитие на хиатална херния. Това може да причини горната част на стомаха да не се върне в естественото си положение под диафрагмата по време на преглъщане.
Като основен рисков фактор се посочва повишеното интраабдоминално налягане, което настъпва при различни състояния. Обикновено е в резултат на затлъстяване, бременност, хроничен запек, хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ) и др.
Травми, напреднала възраст, предишни операции също могат да играят роля в развитието на хиатална херния.

Симптоми

Основният симптом е болка с различна интензивност. Болката е зад гръдната кост и се засилва при физически усилия и в легнало положение. Втори по честота симптом е паренето, възникващо поради въздействието на стомашния сок върху хранопроводната лигавица. То се провокира се от нарушаване на диетата и заемане на хоризонтално положение.
Други симптоми, които се наблюдават са оригване, дисфагия (затруднено гълтане). Нерядко се среща кръвотечение и анемия. Някои болни могат да повръщат аленочервени или кафеникави материи. При параезофагеалните хернии клиничната картина зависи от различните варианти на навлизане на коремни органи, степента на тяхното притискане и притискането на околните органи.

Диагноза

Типичното представяне, водещо до оценка за хиатална херния, е гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ). Пациентите обикновено имат оплаквания от киселини и регургитация. Докато наличието на киселини е най-често срещаното оплакване, някои пациенти се представят със симптоми като хронична кашлица или астма. Дисфагията е друг типичен симптом, който може да говори и за засягане на долен езофагеален сфинктер.
За поставяне на диагнозата диафрагмална херния най-често се използват следните изследвания:
Ендоскопия – съществена стъпка в оценката на пациенти с ГЕРБ и предполагаема хиатална херния, които се обмислят за операция. Чрез ендоскопията се изключват други заболявания, като тумори, като може да се визуализира и наличието на нараняване на хранопровода.
Манометрия – това изследване се използва за изключване на първични нарушения на подвижността като ахалазация, които могат да имат сходна симптоматика.
pH мониторинг – 24-часовото измерване на pH е златен стандарт за диагностицирането на киселинен рефлукс. При това изследване се поставя сонда на 5 см над гастроезофагеалната връзка и измерва нивото на киселинност. При висока киселинност се доказва наличието на гастроезофагеален рефлукс.
Рентгенография с контраст – като контрастно вещество се използва бариева каша за рентгеновото изследване, чрез което може да бъде диагностицирана диафрагмална херния.

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза на пациент с проявена дисфагия и ГЕРБ може да бъде доста обширна и е основната причина за множеството изследвания предоперативно. Тежко протичащото заболяване симптоматично може да се обърка като остър панкреатит или остър коронарен синдром. Други заболявания, които влизат в диференциалната диагноза на хиатална херния са:
тежка форма на гастрит
функционални нарушения на хранопровода
рак на стомаха
стомашна язва

Лечение

По-голяма част от болните подлежат на консервативно лечение. Параезофагеалните хернии трябва да се оперират поради опасност от инкарцерация. Показания за операция при плъзгащите се хернии са най-често настъпилите усложнения – стенозиращ рефлукс – езофагит и кръвотечение, безуспешно проведено консервативно лечение, стриктура и ракова дегенерация.
Най-често прилаганият оперативен метод е фундопликация по Nissen. Операцията се състои в обвиване на дисталната част на хранопровода по протежение на около 4-5 см с фундусната част (дъното) на стомаха. Оперативната интервенция може да се извърши чрез отворена операция или лапароскопска. Предпочитаният метод при повечето пациенти е лапароскопската операция, тъй като тези интервенции имат по-малък риск от инфекция, по-малък белег и по-бързо възстановяване. След операция повечето пациенти се възстановяват напълно в рамките на 2 седмици.

Усложнения

Чести усложнения на диафрагмалната херния са рефлукс – езофагит, пептична язва на хранопровода, която може да се усложни с остро кръвотечение и перфорация, стриктури (стеснения) на хранопровода.
Най-тежките усложнения са инкарцерацията (заклещване) и волвулусът (завъртане), които могат да доведат до некроза и гангрена на хернираните органи. Според някои автори хиатусната херния е предраково заболяване.

Прогноза

Успехът след оперативно лечение при диафрагмална херния основно се оценява с облекчаване на симптомите при пациентите и подобряване на експозицията на хранопровода към стомашната киселина. Едно перспективно проучване проследява 100 пациенти, претърпели антирефлуксна операция в продължение на 10 години. 90% от тези пациенти съобщават за пълно изчезване на симптомите. През последните две десетилетия колективният опит с оперативното лечение отбелязва значително подобрение. С увеличаване на опита подобрението на симптомите се е увеличило, докато периоперативните усложнения са намалели.

Херния възниква, когато орган или тъкан излиза през слаба мускулна област в тялото. Най-често херниите възникват в областта на корема поради слабост на мускулния слой. Операцията за възстановяване на хернията или херниорафията включва връщане на изместените тъкани в правилното им положение. Херниопластиката е вид операция за възстановяване на херния, при която върху отслабената област се зашива платно.
Операциите за възстановяване на херния са едни от най-често срещаните в световен мащаб. Само в САЩ годишно се правят повече от 350 000 хернии годишно.

Някои факти за херниите:

• Малките хернии може да не причиняват никакви симптоми.
• Двата вида операции за херния са съответно херниорафия и херниопластика.
• Операциите за херния са широко разпространени и леки, затова повечето хора могат да се приберат вкъщи в рамките на 1-2 дни след операция.
• Оперативното лечение на херниите се счита за безопасно и ефективно.
• Често са необходими няколко години преди хернията да започне да предизвиква забележими, дразнещи или болезнени симптоми. Някои хора могат да забележат симптоми на херния само когато извършват дейности, като например интензивни упражнения, например.

Видове хернии

Възстановяването след оперативното лечение на херниите основно зависи от естеството и вида на самата херния. Най-често те се разделят на три основни типа:

• Редуцируема херния – когато хернията може да бъде върната обратно през херниалния отвор в коремната кухина.
• Непреодолима херния – когато органът или коремните тъкани са в херниалния сак и не могат да се върнат обратно в коремната кухина.
• Заклещена херния – когато органът или коремните тъкани са в херниалния сак и поради контрактура на мускулатурата се нарушава кръвоснабдяването с последваща исхемия и некроза. Заклещената херния е индикация за спешно оперативно лечение на херниите.

По-голямата част от херниите се появяват именно на коремната стена. При хернии на коремната стена има слабост или частично разкъсване на външните коремни мускули или тъкани. Някои от най-често срещаните видове хернии са:

• Ингвинална херния – представляват около 75% от всички хернии, като най-често се срещат при мъже.
• Феморална херния – тя е сравнително по-често срещана при жените поради по-широкият бедрен канал (canalis femoralis).
• Пъпна херния (умбиликална)
• Епигастрална херния
• Постоперативна херния

Видове оперативно лечение на херниите

Основните методи за хирургично лечение на хернии са:
Отворена хирургия – при отворената хирургия се прави голям разрез върху проекционното място на самата херния. Идентифицира се самият херниален сак, съдържащ различни органи и тъкани, като е важно те да бъдат върнати в коремната кухина, без да бъдат засегнати. След това хирургът прилага различни укрепващи методи, най-често различни шевове или синтетични платна. По този начин се намалява драстично шансът за рецидив на хернията. Пациентите се възстановяват сравнително бързо след операция, като напрегнатата активност и упражненията са ограничени за четири до шест седмици.
Лапароскопска хирургия – лапароскопската хирургия, известна още като минимално инвазивна хирургия, използва различни ендоскопски инструменти, с помощта, на които се извършва самата операция. Правят се минимални разрези върху корема, през които се вкарват самите инструменти. Тази процедура обикновено се извършва под обща анестезия, но може и със спинален блок. Лапароскопската хирургия се характеризира с по-бързо възстановяване след операция, в сравнение с отворената хирургия. Коремът се инсуфлира с безвреден газ (въглероден диоксид), за създаване на пневмоперитонеум (пространство за визуализация и работа в коремната кухина). При лапароскопската хирургия също се използват синтетични платна, които се слагат от вътрешната страна на коремната стена.
Роботизирана хирургия – оперативното лечение на хернии с роботизирана хирургия, подобно на лапароскопската, използва ендоскопски инструменти. Различава се по това, че хирургът е седнал на специална конзола в операционната зала или извън нея, като контролира хирургичните инструменти от разстояние. Едно от предимствата на роботизираната хирургия е, че осигурява триизмерни изображения на вътрешността на корема. Също така тя позволява на хирурга лесно да използва шевове за зашиване на тъкани вътре в корема.

Контраиндикации и рискове при операция

Няма абсолютни противопоказания за операция за възстановяване на херния. Относителните противопоказания или обстоятелства, при които пациентите може да се нуждаят от допълнителна подготовка преди операция, включват:

• Нарушение на кървенето и кръвосъсирването
• Затлъстяване
• Анамнестични данни за предишни тромботични инциденти

Сред основните рискове, свързани с хирургичното възстановяване на хернията, са:

• Кървене или хематом
• Сером (събиране на ексудатна или трансудатна течност на мястото на операцията)
• Постоперативна инфекция
• Хронична следоперативна болка
• Проблеми с червата или уринирането (запек или затруднено уриниране)
• Увреждане на чревната инервация
• Рецидив на хернията

Симптоми и индикации за операция

Сред най-честите симптоми на херния и факторите, които са основна индикация за оперативно лечение, включват:

• Болка или дискомфорт, които пречат на ежедневните дейности
• Болка или дискомфорт, които се засилват или влошават с течение на времето
• Подутина в областта на корема
• Бързо растящи хернии
• Големи хернии
• Остра коремна болка и повръщане
• Хернии, които оказват натиск върху нерви и предизвикват дразнене или изтръпване
• В някои случаи хернията никога не причинява достатъчно симптоми, които да оправдаят медицинска намеса. Въпреки това херниите не могат да бъдат третирани без хирургичната намеса, така че при пациенти с изявена симптоматика се препоръчва хирургично лечение.

Възстановяване

Възстановяването след операция на херния обикновено е около една или две седмици за лапароскопска операция, и около три седмици за отворен метод на операция. За да се оптимизира възстановителният период и да се предотвратят възможните усложнения, е нужно спазването на някои инструкции, дадени от хирурга. Сред тях са:
За намаляване на следоперативния локален оток може да се поставя лед или студен компрес на всеки няколко часа.
Прием на обезболяващи медикаменти.
За предотвратяване образуването на кръвен съсирек след операция, е нужно раздвижване след операция.
За предотвратяване на инфектиране на раната, трябва да се избягва директно пипане на раната, освен от самия лекар.
Избягване на тежки физически натоварвания и упражнения за четири до шест седмици, тъй като има шанс от рецидив.

Трябва да се потърси лекарска помощ при:

• Постоянна тежка или влошаваща се болка след операция
• Треска
• Признаци на инфекция от мястото на операцията – зачервяване, оток, секреция
• Постоянно повръщане
• Липса на перисталтика и неотделяне на газове

Вентрална херния представлява дефект на предната коремна стена със слабост на мускулите. Може да се появи на всяко място на коремната стена, като най-често се намира срединно над пъпа.Много често тези хернии се наричат инцизионни, защото се образуват на мястото на предхождаща оперативна интервенция. Получават се именно поради отслабване на коремната стена, което позволява на органи и структури от коремната кухина да пролабират през самия дефект.Както всички хернии и вентрална херния крие риск от заклещване, като това е основната индикация за спешно оперативно лечение. При самото заклещване тъканите, които се намират в херниалния сак са с рязко нарушение в кръвоснабдяването и това води до необратими патологични промени.

През 2006 г. в САЩ са извършени 348 000 операции по повод на вентралнахерния, което я поставя сред често срещаните дефекти на коремната стена. Повечето от пациентите с вентрална херния, съобщават за предишни операции на мястото на новопоявилата се херния. В следоперативния период рискът от развитие на вентрална херния след срединна лапаротомия се оценява на 10%. Този процент е значително по-нисък (около 1%) след лапароскопска операция.
Като основни причини за възникване на вентрална херния се посочват:

• Слабост на мястото на разреза от предишна коремна операция.
• Слабост на коремната стена, която е присъствала при раждането.
• Слабост на коремната стена, причинена от условия, които натоварват самата стена. Те включват:
• Наднормено тегло
• Чести епизоди на кашлица
• Силно повръщане
• Бременност
• Повдигане или бутане на тежки предмети
• Белодробни заболявания (хронична обструктивна белодробна болест, емфизем)
• Доброкачествена хипертрофия на простата (причинява силно напрежение по време на уриниране)
• По-напреднала възраст (обща загуба на еластичност на коремната стена)

Предната коремна стена е изградена от много слоеве, включително кожа, подкожна мастна тъкан, фасция, мускули и перитонеум.

Редът на слоевете се променя в зависимост от мястото на възникване на херния. Повтарящите се натоварвания върху коремната стена от повишено интраабдоминално налягане водят до микроскопични разкъсвания на тъканта. С течение на времето това може да намали здравината на тъканта, предразполагайки хората към образуване на херния.
Силата на тъканта след операция може да достигне само 80% от предишния максимум. Този ефект също е адитивен, така че след втора срединна лапаротомия, максималната здравина се намалява на около 64%. Тази 80% прогнозирана якост на опън е при перфектни усложнения, както и без да се приемат данни за недохранване или инфекция.
Заболяването се проявява при кашлица, напъни, изправено положение повдигане на главата при легнало положение.Вентрална херния се характеризира със следните промени при резки натоварвания, вдигане на тежести има болка. При наличие на сраствания на коремни органи със сака оплакванията се усилват, а болката придобива коликообразен характер. Постепенно се появява метеоризъм, понижава се общата активност, развива се висцероптоза, запек и интоксикация.
Характерно за този вид хернии е, че дефектът на коремната стена е с доста голяма дължина и от двете страни се ограничава от вътрешните ръбове на правите коремни мускули. Поради тази широчина на дефекта инкарцерации не се наблюдават. Заклещване се получава при малки вентрални хернии.

Диагнозата вентрална херния се поставя въз основа на: анамнеза за оперативна интервенция на мястото на образувалата се херния. От огледа, при напън се вижда подутина, покрита с изтънена кожа. С палпация се установява мека консистенция на херниалното съдържимо.
Понякога херниите са трудни за диагностициране, особено ако дефектът е много малък. В такива случаи, а и не само се препоръчват различни образни изследвания, които имат за цел да определят големината на херниалния дефект, както и херниалното съдържимо. Тези изследвания включват:

• Ехография на корем
• Компютърна томография
• Ядрено-магнитен резонанс

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза на вентрална херния включва малко заболявания. Като такива се посочват:

• Диастаза на коремните мускули
• Сером
• Хематом на раната
• Злокачествено заболяване на меките тъкани

Лечение

Въпреки това че тези хернии рядко инкарцерират, поради опасност от такова, лечението на вентралната херния е оперативно лечение. Оперативното лечение се състои от възстановяване на предната коремна стена.
Лечението на вентрална херния е единствено и само оперативно. Ако не бъдат оперирани, те могат да растат на големина, като практически могат да обхванат цялата срединна линия на предна коремна стена. Тогава те са в състояние да причинят сериозни усложнения.
Нелекуваните хернии растат на големина, което на практика ги прави все по-трудни за отстраняване. Пролабирането на тъкани през херниалния отвор може да доведе до заклещване на хернията. Опциите за хирургично лечение включват:
Отворена хирургия – прави се разрез на кожата върху самата херния. Пролабиращите в херниалния сак тъкани се избутват обратно в коремната кухина и след това зоната се подсилва с платно. В някои случаи поставянето на платно не е задължително.
Лапароскопска хирургия – при така наречените безкръвни операции, хирургът прави множество малки отвори на корема, през които с помощта на специални инструменти и камера извършва самата манипулация. Предимствата на лапароскопската операция включват:

• много по-малък разрез, което намалява вероятността от инфекция
• намалена следоперативна болка
• намален болничен престой
• по-малък белег
• по-бързо цялостно време за възстановяване

Усложнения и прогноза

Като масивни вентрални хернии се приемат тези с дължина най-малко 15 см. Те представляват сериозен хирургичен риск. Гигантските хернии са изключително трудни за операция поради множеството образувани сраствания между коремните органи и херниалния сак. С увеличаване на размера на хернията се увеличава и рискът от повторна поява на дефект.
Други усложнения на нелекувана вентрална херния включват:
Странгулация – завъртането на част от черво в херниалния сак е предпоставка за нарушаване на пасажа, състояние известно като илеус, или кръвоснабдяването на странгулирания участък от червото.
Заклещване – това е едно от спешни хирургични състояния, изискващо оперативна намеса. При заклещване на хернията, както вече споменахме имаме рязко нарушаване на притока на кръв към засегнатия орган или структура.
Въпреки всички изброени усложнения при вентрална херния, прогнозата на заболяването е благоприятна. Пълно възстановяване на пациентите след отворена операция се наблюдава в рамките на няколко седмици. Този период е значително скъсен при пациенти, подложили се на лапароскопска интервенция.

Технологичният напредък, белязал нашето съвремие, неимоверно се отразява върху всички аспекти от живота. Внедряването на новите технологии в медицината отвори широко вратите на новите възможности по отношение на диагностика, лечение и превенция на редица заболявания, някои от които считани до скоро за нелечими или трудно лечими с неблагоприятна прогноза и висок леталитет.
Крайъгълен камък в медицината и лечението на голям процент от заболяванията е хирургията, като развитието на специалността позволява успешна дефинитивна терапия на много пациенти, възвръщайки им нормалния начин на живот, битови и социални функции.
Заболяванията на храносмилателната система са една от най-честата причина за посещение на лекарския кабинет и са една от най-честата причина за необходимост от оперативно лечение.
Въвеждането и внедряването на новите технологии в хирургията позволява ефективно лечение на множество пациенти с различни по тежест увреждания, за много от които няма друго известно (или ефективно) лечение, освен оперативно.
Така например редица състояния и заболявания водят до увреждания на и около жлъчния мехур и стават причина за необходимост от своевременното му отстраняване с цел превенция на по-сериозни и с дългосрочен характер последици.
Извършването на холецистектомия (лапароскопска холецистектомия) в тези случаи е единственото ефективно и дефинитивно лечение, като в правилните ръце методиката се счита за относително безопасна с нисък риск от развитие на усложнения.

Какво представлява лапароскопската холецистектомия?

Лапароскопската холецистектомия е известна още като минимално инвазивна холецистектомия във връзка с особеностите в нейното извършване. Операцията е по-щадяща, крие по-малки рискове от усложнения и се отличава с по-кратък възстановителен период. При тази операция хирургът прави 4 малки абдоминални разреза (инцизии).
През една от тези инцизии се прокарва малка камера, с помощта на която медицинският екип получава подробна информация за структурните и анатомични особености. След първоначален обстоен оглед на коремната кухина наблюдавайки камерата хирургът прокарва съответните хирургични инструменти през останалите разрези, чрез които внимателно отпрепарира жлъчния мехур и го отстранява. При съмнения за останали конкременти или увреждания на жлъчната система се извършва образна диагностика (ултразвук или рентгенография), след което разрезите се зашиват подходящо и болният се настанява в съответното помещение за възстановяване. Лапароскопската холецистектомия обикновено отнема между един и два часа.
При някои пациенти холецистектомията стартира под формата на лапароскопска холецистектомия, но във връзка с възникнали усложнения, наличие на големи конкременти или други фактори, които възпрепятстват успешното завършване на манипулацията се преминава към отворена холецистектомия.
Обикновено състоянието на болните позволява извършване на минимално инвазивната холецистектомия, но е необходимо внимателно и подробно определяне здравословното състояние на болния, тежестта и вида на заболяването с цел оптимизиране на терапията и провеждане на необходимата предоперативна и следоперативна грижа за болния.

При кои заболявания се извършва холецистектомия?

Холецистектомия (операция за отстраняване на жлъчния мехур) се прилага при наличие на увреждания на жлъчния мехур, запушване на нормалния поток на жлъчния сок (запушване на жлъчните канали и пътища), възпаление, неопластично образувание.
Една от основните причини за извършване на манипулацията е наличието на конкременти в жлъчния мехур (холелитиаза) и усложненията, свързани с това състояние.
Средно между 50 и 80 процента от пациентите с камъни в жлъчния мехур не подозират за тяхното съществуване и последните се оказват случайна находка при профилактични образни изследвания или при образна диагностика по повод на друго заболяване.
Безсимптомните форми на заболяването подлежат на наблюдение и промяна в диетичния план.
Хирургично лечение се прилага само при пациентите с тежки симптоми (силна болка, дискомфорт, влошаване на общото състояние, повишение на телесната температура и други) след провеждане на необходимите изследвания.

Най-общо лечение чрез холецистектомия (отстраняване на жлъчката) се назначава при следните състояния:

• жлъчнокаменна болест (холелитиаза)
• жлъчна колика
• холецистит
• злокачествено новообразувание на жлъчния мехур
• остър панкреатит, причинен от жлъчни конкременти

Подготовка за извършване на холецистектомия

Решението за извършване на оперативна интервенция, дори и такава с минимално инвазивен характер и с добър профил на безопасност, изисква обстоен преглед и разпит на болния за определяне тежестта на състоянието, наличието на алергии, подлежащи заболявания, приемани лекарства и други.
Необходимо е извършване на пълни кръвни изследвания, ехографско изследване (ултразвукова диагностика), при необходимост се извършват и рентгенография, компютърна томография (скенер), електрокардиография (ЕКГ) и други по преценка на лекуващия лекар.
При някои пациенти с подлежащи заболявания (захарен диабет, сърдечни увреждания, проблеми с кръвосъсирването, ревматологични заболявания и други) се налага корекция на терапията предоперативно, тъй като някои лекарства могат да предизвикат кървене, промени в хомеостазата и алкално-киселинното равновесие, излагайки болния на риск.
Болните се хоспитализират и се препоръчва престой поне 24 часа в болничното заведение (до определяне на статуса на пациента, извършване на необходимите изследвания, подготовка за операцията), като поне 8 часа преди самата манипулация се преустановява приема на храна и течности (не се консумира храна, напитки, само вода в малки количества).
Холецистектомията (лапароскопска и отворена операция) се извършва под обща анестезия, което означава, че пациентите са в безсъзнание, не усещат, не виждат, не чуват и нямат спомен за случилото се.
След лапароскопската холецистектомия пациентите се възстановяват в по-кратки срокове във връзка с по-слабо инвазивния характер на манипулацията, като обикновено се връщат към обичайните си навици и дейности в рамките на около две седмици.

Рискове и усложнения след холецистектомия

Всяка оперативна интервенция, дори и минимално инвазивната, крие своите рискове от поява на усложнения (краткосрочни или дългосрочни), като някои от тези усложнения налагат допълнителна оперативна интервенция, болничен престой и адекватна медикаментозна терапия в комбинация с проследяване състоянието на болния.
Лапароскопската холецистектомия се счита за манипулация с висока безопасност и нисък риск от изява на усложнения, въпреки което се препоръчва стриктно проследяване състоянието на болния след интервенцията с цел своевременна реакция още при първите данни за настъпващи усложнения.

Възможните рискове, развиващи се по време на операцията или следоперативно, включват:

• кървене
• инфекциязасягане и увреждане на съседните структури (най-често на жлъчните пътища, тънките черва, дебелото черво, панкреаса)
• остър панкреатит
• изтичане на жлъчка

В най-добрия случаи пациентите се възстановяват оптимално, без развитие на усложнения. Често следоперативните усложнения възникват още по време на болничния престой и позволяват ранно откриване и лечение, но в някои случаи се развиват няколко дни или седмици след операцията и налагат спешна реакция от страна на медицинския екип.

Пъпната връв свързва майката и нейния плод, докато е в утробата. Пъпната връв на бебетата преминава през малък отвор между мускулите на коремната стена. В повечето случаи този отвор се затваря скоро след раждането. Пъпна херния се появява, когато слоевете на коремната стена не се съединят напълно и червата или други тъкани и органи от коремната кухина изпъкват през слабото място около пъпа. Около 20% от бебетата се раждат с пъпна херния.
Тя обикновено е безболезнена и не причинява дискомфорт. Около 90% от пъпните хернии се затварят от самосебе си. Ако херниалният дефект не се затвори до 4-годишна възраст на детето, то хернията изисква оперативно лечение.
Пъпната херния представлява излизане на коремни органи, покрити с париетален перитонеум през пъпния пръстен. Различават се пъпна херния при малки деца (hernia umbilicalis infantum) и пъпна херния при възрастни (hernia umbilicalis adultorum).

Причини

Основната причина за възникване на пъпна херния е повишаване на вътре коремното налягане, което се получава при:<

• физическа работа
• вдигане на тежки предмети
• скок от високо
• напъни за уриниране и дефекация
• кашлица

Предразполагащи фактори са полът, възрастта, наследствеността, телосложението, слабост на коремната мускулатура. Причина за пъпна херния е също е и особености в анатомичното устройство на пъпа.

Анатомия

Пъпът (umbilicus) представлява една вдлъбнатина в дъното, на която се намира възвишение. Хлътването се обуславя от липсата на мастна тъкан и плътното срастване на кожата за ръбовете на пъпния пръстен – annulus umbilicalis. У плода пъпният пръстен е изпълнен с пихтиеста ембрионална съединителна тъкан, през която преминават пъпната вена и пъпните артерии.

След раждане и превързване на пъпната връв съдовете закърняват, тяхната адвентиция се разраства и сраства както с пръстена, така и с кожата. В горния участък на отвора, където се намира остатъкът от пъпната вена, остава малко пространство, в което липсва здрава подложка от съединителна тъкан. То е покрито отвътре само от напречна фасция и представлява най-слабото място в областта на пъпа. При повишаване на вътре коремното налягане то се разширява и през него се изтласкват коремни органи. Образува се пъпна херния.

Патофизиология

Пъпна херния при малки деца

Тя е истинска херния с перитонеален сак и е покрита с кожа. Възниква след шест месечна възраст. При деца, които страдат от колики, плачат много, напъват се поради кашлица, запек, пъпният пръстен постепенно се разширява и се оформя като херниален отвор. Херниалният сак е малък, има големина на череша до орех. Съдържа оментум или тънко чревни гънки. Пъпната херния може да причини коликообразни болки. Тя се вижда като малка кръгла подутина, която лесно се репонира в легнало положение и тогава се опипва пъпният пръстен, който пропуска въведения в него показалец. Кожата на пъпа може да бъде изтънена и разтегната.

Пъпна херния при възрастни

Среща се обикновено при жени след 30-годишна възраст. За възникване на пъпна херния значение имат честите раждания, затлъстяването, някои заболявания като асцит (течност в коремната кухина), перитонит и др. Пъпната херния може да достигне огромни размери – до човешка глава и повече. Болните се оплакват от тежест в коремната област, болка, теглене в кръста. Често възникват прояви на субилеус – гадене, повръщане, подуване на корема.

Херниалният сак е надебелен и сраснал с изтънената кожа над него, с която образуват една торба с няколко камери – пъпната херния е многокамерна. Поради срастванията често настъпва заклещване (инкарцерация). Други усложнения са абсцес, флегмон.

Симптоми

Пъпна херния създава мек оток или изпъкналост близо до пъпа. При бебета, които имат пъпна херния, изпъкналостта може да се види само когато плачат, кашлят или се напрягат.

Тя обикновено е безболезнена. Когато се проявява в зряла възраст, може да причини известен дискомфорт в коремна област.

При съмнение, че новородено има пъпна херния, задължително родителите трябва да се обърнат към компетентен лекар. Особено важно е незабавно да се потърси лекарска помощ при:

• Видимо изпитване на болка
• Повръщане
• Повишена чувствителност около пъпа
• Подуване
• Промяна в цвета на мястото на хернията

Навременната диагноза и лечение могат да помогнат за предотвратяване на усложненията.

Диагноза

За диагностициране на пъпна херния основно се разчита на физикалния преглед от специалист. Чрез палпация лекар може да определи дали се касае за пъпна херния с наличието на херниален дефект. Заедно с физикалния преглед при наличието на подутина той може да направи опит за таксис (прибиране на структурите обратно в коремната кухина чрез палпация). Заклещената херния е потенциално сериозно усложнение, поради нарушеното кръвоснабдяване на херниалното съдържимо. Това довежда до трайно увреждане на тъканите и структурите.
Понякога диагностицирането на пъпна херния може да представлява трудност за лекарите, особено когато дефекта е много малък. В такъв случай се използват различни образни методи на изследване, най-често компютърна томография на корем или ядрено-магнитен резонанс.

Лечение

Лечение на пъпна херния при малки деца:
Консервативно лечение – херниалното съдържимо се репонира и се задържа чрез специална превръзка с лейкопласт. Тази превръзка се държи 1-2 седмици, а при големи деца – до 4 седмици, като периодично се сваля, за да не настъпи мацерация на кожата. Няколко пъти през деня децата трябва да лежат по корем за подобряване на тонуса на коремната мускулатура. Провежда се лечение на всички заболявания, които водят до повишаване на вътре коремното налягане.
Тези хернии се само излекуват до 1-2 – годишна възраст. Затова консервативното лечение продължава до 2-рата година. Необходимо е търпение.
Оперативно лечение – при неуспех от консервативното лечение до 2-годишна възраст се пристъпва към оперативно.
Лечение на пъпна херния при възрастни е само оперативно. Може да се опита консервативно лечение с носенето на бандаж, но тъй като тези хернии не могат да се само излекува, а се увеличава размера на отвора се препоръчва оперативно лечение. Популярното схващане, пъпната херния е невинна операция, често води до поява на рецидив. Популярните автопластични техники зависят до голяма степен от здравината на фасциалните слоеве.

Усложнения

Усложнения при пъпна херния настъпват изключително рядко, особено при деца. Въпреки това, те могат да доведат до сериозни поражения върху структури, особено ако хернията е заклещена.
При заклещването на самата херния се нарушава остро кръвоснабдяването на органите в херниалния сак. Това причинява остра и силна болка, като след няколко часа в самите структури се наблюдават необратими патологични промени, дори и инфекция.

В такъв случаи се изисква спешна оперативна намеса. Симптомите при заклещена пъпна херния включват:

• Висока температура
• Нарушен ритъм на дефекация
• Силна коремна болка и повишена чувствителност
• Гадене и повръщане

Ингвиналните хернии са често срещан проблем в световен мащаб и имат разпространение от 1,7% сред възрастното население. Това нараства до 4% при пациенти на възраст над 45 години, тъй като честотата им нараства с възрастта и те представляват 75% от всички хернии на коремната стена. Засяга по-често мъжете, отколкото жените.
Препоръчва се оперативно лечение за намаляване на усложненията, свързани с ингвиналната херния, включително заклещване и последваща чревна обструкция. Основната оперативна техника, която се използва в световен мащаб е Лихтенщайн отворен метод с полипропиленово платно, но с появата на минимално инвазивни техники, лапароскопските оперативни методи стават все по-често срещани, особено през последните две десетилетия. През 2015 г. Шведският регистър на херниите съобщава, че 28% от ингвиналните хернии са били коригирани чрез минимално инвазивна хирургия и 64% са използвали херниопластика по Лихтенщайн.
Няколко проучвания демонстрират предимствата на лапароскопската корекция пред конвенционалните отворени техники за корекция, включително намалена следоперативна болка и по-кратко време за възстановяване. Съществува обаче свързана с това по-дълга крива на обучение и по-голям риск от интраоперативни усложнения с лапароскопския подход. Лапароскопската корекция по метода ТЕП се използва по-често за корекция на двустранни ингвинални хернии и рецидивиращи хернии, особено при млади индивиди.

Двете широко използвани лапароскопски техники за ингвинална херния са:
Трансабдоминално перитонеално възстановяване (TAPP)
Toтално екстраперитонеално възстановяване (TEP)
Предимства на метода ТЕП

Потенциалните ползи от лапароскопския подход ТЕП включват:

• Значително по-бързо следоперативно възстановяване
• По-кратък болничен престой
• По-малки белези
• Намалена честота на следоперативна болка в слабините
• Индикации

Лапароскопската корекция на ингвиналната херния се е превърнала във валидна опция за корекция на ингвинална херния, въпреки че основната индикация за използване на лапароскопска корекция на ингвинална херния е била за двустранни и рецидивиращи ингвинални хернии. Тъй като през последните две десетилетия е натрупан повече опит с лапароскопските техники, сега те се използват като основен метод и за възстановяване на първична едностранна ингвинална херния.

Основно индикациите за извършване на хирургична корекция по метода ТЕП включват:

• Двустранна ингвинална херния
• Пациенти със затлъстяване
• Рецидивираща херния
• Млади пациенти
• Контраиндикации

Няма абсолютни противопоказания за лапароскопска пластика на ингвинална херния, с изключение на невъзможността да се понася обща анестезия. При пациенти с висок риск от анестезия и наличие на ингвинална херния може да се извърши и отворена операция под спинална анестезия.

Относителните противопоказания включват:

• Големи ингвиноскротални хернии
• Пациенти, приемащи антикоагуланти (всички пациенти приемащи антикоагуланти под някаква форма, трябва да преустановят приема минимум 3 дни преди операция)
• Заклещена херния
• Асцит и цироза на черния дроб
• Техника

Възстановяването на херния по метода ТЕП включва напречен разрез странично на пъпа около 1 см, последван от идентификация и разрез на фасцията на m.rectus abdominis. Самият мускул се ретрахира латерално, за да се въведе троакар за поставяне на оптика и инсуфлация с въглероден диоксид на създаденото пространство (пространство на Богро). След това се подхожда с тъпа дисекция от срединната линия, латерално и под долните епигастрални съдове, до пубисната кост (лигамент на Купър).

Внимателно се дисецира херниалния сак от структурите в ингвиналния канал, след което се създава пространство за поставяне на полипропиленово платно. Платното след това се поставя плоско върху дисектираната област, покривайки областите на директна, индиректна и феморална херния.

Усложнения

Усложненията, свързани с лапароскопската ингвинална херния, могат да бъдат разделени на оперативни усложнения и следоперативни усложнения. Важно е да се отбележи, че самите усложнения настъпват изключително рядко.

Оперативните усложнения могат да бъдат свързани с лапароскопския достъп и наранявания на околните структури на ингвиналната област, включително съдови структури и пикочен мехур. Задълбочените познания за преперитонеалната ингвинална анатомия и щателна дисекция могат да помогнат за осигуряване на ниски нова на интраоперативни усложнения.

Следоперативните усложнения най-често се отнасят до рецидив на хернията и хронична болка в слабинна област. Поставянето на широка мрежа, покриваща целия миопектинеален отвор и внимателна фиксация на платното далеч от триъгълника на болка, може да помогне за минимизиране на риска от рецидив и хронична болка.

Какво представлява интраперитонеалната химиотерапия?
За какво се използва интраперитонеалната химиотерапия?
Противопоказания за интраперитонеална химиотерапия
Начин на прилагане на интраперитонеалната химиотерапия
Какво представлява интраперитонеалната химиотерапия?

Докато първичният перитонеален мезотелиом се среща рядко, перитонеалната карциноматоза (туморна инфилтрация на перитонеума) се наблюдава най-често при абдомино-тазови злокачествени заболявания. Това е често срещана проява при стомашно-чревни и гинекологични тумори по време на туморно заболяване, тъй като няколко стомашно-чревни и гинекологични злокачествени заболявания имат потенциала да прогресират в перитонеалната кухина.

Могат да се цитират няколко рискови фактора: локално напреднал карцином, перфорация на тумора и отваряне по време на резекция.
При колоректален рак перитонеумът е второто най-често метастатично място и има лоша прогноза със средна преживяемост от 6 до 9 месеца без проведено лечение.
В световен мащаб всяка година 240 000 жени се диагностицират с рак на яйчниците, а епителните карциноми представляват около 90% от всички случаи. Поради клиничната си изява често и за съжаление в напреднал стадий, ракът на яйчниците се открива, едва когато вече има перитонеална карциноматоза.

Лечението трябва да бъде мултимодално и да включва предоперативна системна химиотерапия, пълна циторедуктивна хирургия, комбинирана с интраоперативна химиотерапия. По този начин възможната пълна хирургична циторедукция е решаваща за прогнозата.
За количествено определяне на степента на перитонеалните метастази и определяне на възможността за намаляване на тумора се използва индекс на перитонеална карциноматоза (PCI).

Описана за първи път през 1980 г. , хипертермичната интраперитонеална химиотерапия представлява концепция за мултимодална терапия, използвана все повече при лечението на перитонеален карцином, като в днешно време е неразделна част от лечението на първични и вторични перитонеални тумори.

В днешно време хирургичната циторедукция в комбинация с интраперитонеална химиотерапия коренно промени подхода при пациентите със злокачествени тумори на перитонеума, което значително подобрява прогнозата при апендикуларните, колоректалните и овариалните тумори, както и перитонеалния мезотелиом.
За какво се използва интраперитонеалната химиотерапия?

Интраперитонеалната химиотерапия (EPIC) се използва основно при пациенти с колоректален, овариален, стомашен и апендикуларен карцином, при които има данни за перитонеална карциноматоза и локално авансирал процес.

В допълнение към критериите за хирургична операбилност и коморбидните фактори, като се вземе предвид класификацията на Американското дружество на анестезиолозите (ASA), трябва да се вземат предвид чернодробната и бъбречната функция и кумулативната доза химиотерапевтично лечение, за извършване на процедурата.
Стомашен карцином – при стомашен карцином перитонеалната карциноматоза е много честа, дори след радикална операция циторедукционната хирургия с интраперитонеална химиотерапия забавя онкологичната прогресия, без да засяга дългосрочната преживяемост.

Колоректален рак – перитонеумът е второто най-често метастатично място след черния дроб, като около 7% до 15% от пациентите в колоректален рак имат синхронна карциноматоза, а 4% до 19% развиват след операция. Подобрение в прогноза на пациентите се забелязва след въвеждането на интраперитонеална химиотерапия с циторедукционна хирургия.

Перитонеален псевдомиксом и муцинозни тумори на апендикса – циторедукцията с EPIC е добре установена като единственото лечение на муцинозни тумори с перитонеална дисеминация въз основа на ретроспективни и сравнителни проучвания.
Мезотелиом – мезотелиомът е рядък тумор с перитонеален произход. Циторедукцията с интраперитонеална химиотерапия подобрява средната преживяемост с до 4 години, но с повтарящи се процедури.

Противопоказания за интраперитонеална химиотерапия
Проведени са множество проучвания във връзка с ползите и рисковете при интраперитонеална химиотерапия. Доказано е, че когато хирургичната циторедукция е непълна, вече няма ползва от EPIC върху преживяемостта.

От медицинска гледна точка, в допълнение към коморбидните фактори като тежки сърдечно-съдове заболявания и сериозно белодробно заболяване, чернодробната и бъбречната недостатъчност могат да усложнят процедурата и трябва да са противопоказания за процедурата.
Алергията към цитотоксични агенти е едно от основните противопоказания.

От хирургична гледна точка, интраперитонеална химиотерапия е противопоказана, когато перитонеалната карциноматоза обхваща коренът на мезентериума, ретроперитонеум и пикочния мехур. Целта на интраперитонеалната химиотерапия е да се получи висока локална концентрация на химиотерапевтика и ниска системна концентрация.

Начин на прилагане на интраперитонеалната химиотерапия
Интраперитонеалната химиотерапия се прилага по различен начин и в различни количества в зависимост от вида на злокачественото заболяване, неговото разпространение и общото състояние на пациента. Обичайно се прилагат 3-дневни курсове на интраперитонеална химиотерапия през няколко седмици до месец. След всяка една апликация се назначават контролни изследвания, като ако има повишени стойности на възпалителните маркери или някои от страничните ефекти на химиотерапевтика, апликацията се прекратява.

Самият химиотерапевтик обикновено се аплицира с помощта на предходна лапароскопия, при която се прави обстоен оглед на коремната кухина за перитонеална карциноматоза и от някои лезии се взима биопсичен материал за потвърждаване. Поставя се дрен, през който се аплицира химиотерапевтика. След всеки 3-дневен курс дренът се премахва.

След апликацията на EPIC някои пациенти могат да изпитват обща отпадналост, гадене и да имат коремни болки. Именно за това, след апликацията обикновено има водно-солева реанимация с антиеметици и обезболяващи.

Какво представлява лапароскопска апендектомия?
Индикации за апендектомия
Контраиндикации за лапароскопска апендектомия
Какви са симптомите при остър апендицит?
Как се прави лапароскопска апендектомия?
Рискове и усложнения при лапароскопска апендектомия
Възстановяване след лапароскопска апендектомия
Лапароскопска апендектомия
Какво представлява лапароскопска апендектомия?



Апендектомията е сред най-често извършваните хирургични процедури. Най-честата индикация за апендектомия е остър апендицит. Рискът от остър апендицит през целия живот варира от 9% до 10%. Най-често засегнати са лица на възраст между 10 и 20 години.
Апендицитът е сред първите описани хирургични заболявания, като Чарлз Макбърни публикува свой доклад за хирургичното лечение на апендицит още през далечната 1895 г. Лапароскопският метод за отстраняване на апендикса е описан за първи път от Курт Сем през 1983 г.
Въпреки значителната промяна в лечение на остър апендицит с първична антибиотична терапия, основната възможност за лечение остава хирургичния подход.

Апендицит се дефинира като възпаление на вътрешната обвивка на самия апендикс, като инфекцията се разпространява към останалите обвивки и части. Това състояние е често срещано и представлява спешно хирургично заболяване с многобройни прояви, обилно припокриване с други клинични синдроми и значителна заболеваемост, която нараства със закъснение на диагностиката. Всъщност, въпреки диагностичния и терапевтичен напредък в медицината, апендицитът остава клинично спешно състояние и е една от най-честите причини за остра коремна болка

Нито един признак, симптом или диагностичен тест не потвърждава точно диагнозата възпаление на апендикса във всички случаи, а класическата анамнеза за коремната болка с гадене и повръщане се среща само в 50% от случаите.
Индикации за апендектомия

Тъй като е толкова малък, апендиксът се възпалява бързо и не отнема много време, преди той да руптурира. Руптуриралият апендикс може да разпространи инфекция в цялата коремна кухина, което води до перитонит. Ако инфекцията се разпространи в кръвта, това може да доведе до сепсис, сериозно животозастрашаващо състояние.

Апендиксът може да руптурира в рамките на 36 часа след започване на симптоматиката, така че времето е от съществено значение.
В повечето случаи апендектомията е най-безопасното лечение на апендицит при деца и възрастни. Има няколко изключения – например, някои хора може да не отговарят на условията за операция.

Някои можеда се нуждаят от антибиотици само ако имат лек апендицит или ако бъде хванат достатъчно рани. Въпреки това, такива паценти имат по-висок риск от рецидивираща (повторна) инфекция. В крайна сметка рискът от руптура е много по-голям от ниския риск от операция. Най-безопасно е да се отстрани оперативно възпаления апендикс, ако има риск от руптура.

Контраиндикации за лапароскопска апендектомия

Не съществуват абсолютни противопоказания за извършването на лапароскопска апендектомия. Като основни контраиндикации се посочват:

• Невъзможност за понасяне на обща анестезия
• Некоригируема коагулопатия
• Пациенти с нестабилна хемодинамика
• Пациенти с предходна отворена коремна операция

Какви са симптомите при остър апендицит?

Клиниката на апендицит започва постепенно с коремна болка, която по-рядко има остро начало. Локализацията на болката в началото е неопределена, разлята по целия корем или предимно около пъпа. Болката отначало не е силна, търпима, може да намалее, но не изчезва напълно. Тя се локализира в илеоцекалната област. Обикновено болката започва от епигастриума или пъпа, много рядко от лявата хълбочна област, която след няколко часа се ограничава в дясната илиачна ямка (симптом на Kocher – болката се придвижва от епигастриума в илео-цекалната област).

Симптом на Kummeli – болката се движи от пъпа към илеоцекалната област). По правило болката не ирадиира. Болния заема дясно странично положение в леглото, със свити към корема крака, избягва всякакви движения, които усилват болката. Едновременно с болката се появява и гадене с повръщане, които са типични симптоми. Повръщането е рефлекторно.
Острият апендицит обикновено се придружава от запек и задръжка на газовете. В деня на заболяването обикновено има липса на дефекация. Изключение има при тазово и ретроцекално разположение на апендикса, при които има чести позиви за дефекация. Езикът е обложен, телесната температура се повишава до 38°С. Пулсът се учестява с повишаване на температурата.

Обобщено симптоматиката на остър апендицит включва:

• Коремна болка
• Гадене и повръщане
• Неспокойствие
• Висока температура
• Втрисане
• Сух, обложен език
• Ускорен пулс
• Запек
• Задръжка на газове

Как се прави лапароскопска апендектомия?

Има два вида операции за отстраняване на апендикса – лапароскопска хирургия и лапаротомия. Предпочитаният метод е лапароскопското отстраняване поради по-бързото възстановяване на пациентите след операция.
Коремният разрез при отворената хирургия също е минимален, но не се предпочита особено при перфорирал апендикс с наличие на течност в коремната кухина. В такива случаи е необходим обилен лаваж до чисти води. Антибиотичното лечение е задължително при пациентите с остър апендицит.

Основните стъпки при лапароскопска апендектомия са:

Правят се няколко малки разреза на корема.
Поставят се малки портове през самите разрези.
Инсуфлира се коремната кухина с въглероден двуокис за постигане на пневмоперитонеум.
Въвежда се лапароскопска апаратура в корема (оптика и работни инструменти).
Локализира се апендикса, който анатомично се намира в областта на цекума.
Прави се подробен оглед на останалите органи в коремната кухина (често се откриват руптурирали яйчникови кисти с наличие на свободна течност в малък таз при жени).
Апендиксът се прекъсва в основата му.
Клипсират се хранещите кръвоносни съдове.
Обилен лаваж на коремната кухина.
Поставя се тръбен дрен.
Инцизионните рани се сутурират.
Рискове и усложнения при лапароскопска апендектомия
Апендектомията е окончателното лечение на апендицит с успеваемост над 95%.

Без своевременно лечение острият апендицит може да причини перфорация и перитонит. Симптомите на перитонит включват:

• Гадене с повръщане
• Висока температура
• Мускулен дефанс

Перитонитът е сериозна инфекция, която може да бъде животозастрашаваща без незабавно лечение. За лечението на перитонит отново се предприема хирургичното отстраняване на апендикса с лаважиране на цялата коремна кухина.

Самите усложнения при лапароскопска апендектомия са редки, но възможни. Те включват:

• Кървене
• Увреждане на близки органи

След лапароскопска операция някои пациенти могат да имат оплаквания от:

• Гадене
• Констипация
• Болка при газове
• Подуване на корема

Възстановяване след лапароскопска апендектомия

Според различни литературни източници лапароскопската хирургия има по-малък риск от усложнения и по-бързо време за възстановяване от отворената хирургия. Нужно е пациентите да ограничат физическата си активност за средно 3-5 дни при лапароскопска операция или 10-14 дни след отворена оперативна намеса.

Възстановяването след апендектомия може да варира в зависимост от това колко е възпален апендикса, дали е имало настъпили усложнения и как е реагирало тялото на самата операция.

Симптоматиката отшумява веднага след операция. Следоперативната болка при лапароскопска апендектомия е рядка. В такива случаи пациентите получават обезболяващи средства.АА