Диафрагмата представлява мускул, който разделя гръдната от коремната кухина. Има три големи отвора:
- Аортен – през него минават аортата и гръдният лимфен проток.
- Хранопроводен – през него минават хранопроводът и двата блуждаещи нерва.
- Отвор, през който минава долната празна вена.
Диафрагмална херния е дефект в диафрагмата, който позволява на коремните органи да преминат в гръдната кухина.
Преминаването на част от стомаха от коремната в гръдната кухина през хранопроводния отвор на диафрагмата се нарича хиатусна херния. Хиатусната херния е най-честата от диафрагмалните хернии и се среща по-често в напреднала възраст (50-80 г.) и значително по-рядко при деца. Обикновено боледуват лица с наднормено тегло. Двата пола се засягат еднакво.
Хиаталните хернии биват четири типа:
- Плъзгаща хиатусна херния – тип I – тя е най-често срещаната – при нея хранопровода, е с непроменено анатомично място, а дъното на стомаха се разполага успоредно на него.
- Параезофагеална (търкаляща се) – тип II – при нея над диафрагмата в гръдната кухина преминава хранопроводът заедно с дъното на стомаха и съчленението между тях.
- Смесена диафрагмална херния тип III – комбинация между I и II тип.
- Масивни и усложнени хернии тип IV – когато в херниалния сак, освен стомаха има и други органи.
Честота
Честотата на диафрагмална херния се увеличава с възрастта. Приблизително 55-60% от хората на възраст над 50 години имат хиатална херния. Въпреки това, само около 9% имат някаква симптоматика и това основно зависи от вида на хернията и засягането на долния езофагеален сфинктер.
По-голямата част от тези хернии са плъзгащи се хиатални хернии тип 1. Тип 2 параезофагеалните хернии съставляват само около 5% от хиаталните хернии. Също така, заболяването е по-разпространено при жени, което най-вероятно се дължи повишеното интраабдоминално налягане по време на бременност.
Причини
Диафрагмална херния може да бъде вродена или придобита. С напредване на възрастта се повишава рискът от диафрагмална херния. Смята се, че мускулната слабост със загуба на гъвкавост и еластичност с възрастта предразполага към развитие на хиатална херния. Това може да причини горната част на стомаха да не се върне в естественото си положение под диафрагмата по време на преглъщане.
Като основен рисков фактор се посочва повишеното интраабдоминално налягане, което настъпва при различни състояния. Обикновено е в резултат на затлъстяване, бременност, хроничен запек, хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ) и др.
Травми, напреднала възраст, предишни операции също могат да играят роля в развитието на хиатална херния.
Симптоми
Основният симптом е болка с различна интензивност. Болката е зад гръдната кост и се засилва при физически усилия и в легнало положение. Втори по честота симптом е паренето, възникващо поради въздействието на стомашния сок върху хранопроводната лигавица. То се провокира се от нарушаване на диетата и заемане на хоризонтално положение.
Други симптоми, които се наблюдават са оригване, дисфагия (затруднено гълтане). Нерядко се среща кръвотечение и анемия. Някои болни могат да повръщат аленочервени или кафеникави материи. При параезофагеалните хернии клиничната картина зависи от различните варианти на навлизане на коремни органи, степента на тяхното притискане и притискането на околните органи.
Диагноза
Типичното представяне, водещо до оценка за хиатална херния, е гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ). Пациентите обикновено имат оплаквания от киселини и регургитация. Докато наличието на киселини е най-често срещаното оплакване, някои пациенти се представят със симптоми като хронична кашлица или астма. Дисфагията е друг типичен симптом, който може да говори и за засягане на долен езофагеален сфинктер.
За поставяне на диагнозата диафрагмална херния най-често се използват следните изследвания:
Ендоскопия – съществена стъпка в оценката на пациенти с ГЕРБ и предполагаема хиатална херния, които се обмислят за операция. Чрез ендоскопията се изключват други заболявания, като тумори, като може да се визуализира и наличието на нараняване на хранопровода.
Манометрия – това изследване се използва за изключване на първични нарушения на подвижността като ахалазация, които могат да имат сходна симптоматика.
pH мониторинг – 24-часовото измерване на pH е златен стандарт за диагностицирането на киселинен рефлукс. При това изследване се поставя сонда на 5 см над гастроезофагеалната връзка и измерва нивото на киселинност. При висока киселинност се доказва наличието на гастроезофагеален рефлукс.
Рентгенография с контраст – като контрастно вещество се използва бариева каша за рентгеновото изследване, чрез което може да бъде диагностицирана диафрагмална херния.
Диференциална диагноза
Диференциалната диагноза на пациент с проявена дисфагия и ГЕРБ може да бъде доста обширна и е основната причина за множеството изследвания предоперативно. Тежко протичащото заболяване симптоматично може да се обърка като остър панкреатит или остър коронарен синдром. Други заболявания, които влизат в диференциалната диагноза на хиатална херния са:
тежка форма на гастрит
функционални нарушения на хранопровода
рак на стомаха
стомашна язва
Лечение
По-голяма част от болните подлежат на консервативно лечение. Параезофагеалните хернии трябва да се оперират поради опасност от инкарцерация. Показания за операция при плъзгащите се хернии са най-често настъпилите усложнения – стенозиращ рефлукс – езофагит и кръвотечение, безуспешно проведено консервативно лечение, стриктура и ракова дегенерация.
Най-често прилаганият оперативен метод е фундопликация по Nissen. Операцията се състои в обвиване на дисталната част на хранопровода по протежение на около 4-5 см с фундусната част (дъното) на стомаха. Оперативната интервенция може да се извърши чрез отворена операция или лапароскопска. Предпочитаният метод при повечето пациенти е лапароскопската операция, тъй като тези интервенции имат по-малък риск от инфекция, по-малък белег и по-бързо възстановяване. След операция повечето пациенти се възстановяват напълно в рамките на 2 седмици.
Усложнения
Чести усложнения на диафрагмалната херния са рефлукс – езофагит, пептична язва на хранопровода, която може да се усложни с остро кръвотечение и перфорация, стриктури (стеснения) на хранопровода.
Най-тежките усложнения са инкарцерацията (заклещване) и волвулусът (завъртане), които могат да доведат до некроза и гангрена на хернираните органи. Според някои автори хиатусната херния е предраково заболяване.
Прогноза
Успехът след оперативно лечение при диафрагмална херния основно се оценява с облекчаване на симптомите при пациентите и подобряване на експозицията на хранопровода към стомашната киселина. Едно перспективно проучване проследява 100 пациенти, претърпели антирефлуксна операция в продължение на 10 години. 90% от тези пациенти съобщават за пълно изчезване на симптомите. През последните две десетилетия колективният опит с оперативното лечение отбелязва значително подобрение. С увеличаване на опита подобрението на симптомите се е увеличило, докато периоперативните усложнения са намалели.
